王勇峰医生的科普号

70％胃食管反流病（GERD）患者的典型症状为烧心、反流，不典型症状为咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛等。临床症状与食管损伤程度不一定呈比例。 1.反流症状反流为胃或食管内容物不费力地反流到口咽部，无恶心、干呕和腹肌收缩先兆，如反流物为不消化食物即称为反食，如为酸味液体则为反酸，少数情况下可有苦味的胆汁或肠液。? 2.反流物刺激食管引起的症状?主要有烧心、吞咽困难、胸痛。反流物刺激食管深层上皮感觉神经末梢后产生烧心，烧心是指胸骨后烧灼感，多由胸骨下段向上延伸，甚至达咽喉部，为GERD的特征性表现，常在餐后60min出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多，咳嗽、妊娠、用力排便、腹腔积液可诱发或加重症状。食管粘膜炎症、食管狭窄、食管运动功能失调造成吞咽困难，多为间歇性（医学教育网搜集整理）发生，可出现在吞咽固体和液体食物后。反流物刺激食管引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。 3.食管以外的刺激症状包括无季节性发作性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。与反流有关的哮喘患者近50％并无烧心症状。发生哮喘的机制：①反流物吸人引起支气管痉挛；②反流物刺激食管化学感觉器，通过迷走神经反射引起支气管痉挛；③咽喉部对酸超敏感，引起喉头和支气管痉挛。可有反复发作的吸人性肺炎，严重者出现肺间质纤维化。

服药是缓解胃食管反流病症状，防止复发的关键。但服药的“学问”在于“服”和“药”两方面，那么要如何“服”才最好呢？1.服：要在餐之前 质子泵抑制剂是治疗胃食管反流病的首选药物，而能充分发挥自己泵抑制剂疗效的最佳服药时间为餐前半小时，早餐前服用效果最好，存在夜间症状的患者也可晚餐前服用，或者早餐前和晚餐前各服用一次。为什么餐前半小时服药疗效才最好？ 保证“对的时间遇到对的人” 首先，质子泵抑制剂需与一种叫“活性质子泵”的物质结合而发挥药效，而这种“活性质子泵”的数量在餐后达到巅峰。另一方面质子泵抑制剂口服后需要一段时间才能吸收进入体内与“活性质子泵”结合而产生作用，研究显示在餐前半小时服用质子泵抑制剂正好可使其在体内药量最大的时间与“活性质子泵”的巅峰时间相吻合。 服药过早，质子泵激活时药物大部分消除，服药过晚，质子泵激活时未被充分吸收而没能达到血浆较大药量。 2. 服：要一以贯之 为了能达到更理想的治疗效果，初始服用质子泵抑制剂每天一次，持续服药八周，而依从性差是导致治疗效果不佳的重要因素。因此，坚持规范、持续、足量服药要一以贯之，不能在服药时嫌麻烦而不坚持服药，在症状复发时又说药物没效果。当然，很多患者不能坚持规范服药的原因不是嫌麻烦，而是不方便。 3.服：要避免“冲突” 一些药物与质子泵抑制剂可能发生相互作用影响药效在这种情况下要避免药物间的“冲突”。 1.合用胃黏膜保护剂要间隔1-2小时：胃黏膜保护剂等对质子泵抑制剂有吸附作用，可降低药物疗效。因此在合用时应避免同时服用； 2.合用肠动力药间隔1-2小时:胃肠动力药加速胃肠蠕动，减少质子泵抑制剂在胃内停留时间，影响质子泵抑制剂的吸收 3.合用心血管疾病药物注意药物选择：质子泵抑制剂可能影响氯吡格雷的疗效从而增加为治疗患者心肌梗死的风险。 正确服药是保证疗效的关键：前半小时服药，坚持规范药物，避免同时服用“冲突”药物。

虽然很多患者因为胃部不适，胸痛，反酸等症状被医生诊断为疑似胃食管反流病，但究竟什么是胃食管反流病，又有哪些症状和危害，让我们一起来看看。 什么是胃食管反流病我们的胃就像热水袋，里面装着水袋口没有筛子，而是链接了一根管子。正常情况下，胃中的胃酸等物质可能偶尔会流入食管中，也就是反流（如吃饭和睡觉时）。这种反流不会导致持续、频发的症状，也不会损伤食管。但因为胃酸等物质具有腐蚀性，同时使管内缺少对胃酸的保护层，当反流次数增多和食管比较敏感时，就可能导致一系列持续频繁的症状，甚至导致食管损伤，并严重影响日常生活与工作，也就是我们所说的胃食管反流病。 胃食管反流病有哪些表现胃食管反流病最常见的症状为烧心和反流，比如胃和胸口火辣辣的感觉或像食物返到嘴中产生的酸涩感等。症状常在餐后更加剧烈，半卧或仰卧位可症状加重。直立位可有所缓解，症状通常发生在睡前。同时胃食管反流病还包括一些其他症状如胸痛、嗳气、打嗝、反胃、吞咽困难、咽喉炎、声嘶、咽喉部异物感、咽喉部堵塞感等。 胃食管反流病有哪些危害胃食管反流病的危害是多方面的，首先因为胃食管反流病是一种慢性反复发作的疾病，其带来的身体不适感会影响正常生活（如饮食、社交、运动等）。同时降低工作效率，甚至减少出勤天数。另外，胃食管反流病可能导致心理问题，因为很多患者因为长期经受症状的困扰而感到焦虑，这种焦虑会增加胃食管反流病。最后，胃食管反流病可能存在并发症或引发其他疾病，比如存在上消化道出血、食管狭窄、barret食管等并发症，引发咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停综合症等症状，长期存在的食管损伤胃食管反流病是一种慢性疾病，危害严重，不容忽视。如果存在相关症状感到不适应及时就诊。 本文系王勇峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胃食管反流病患者常发生反酸、烧心，有些患者还会出现吞咽困难、打嗝、胸痛、胸骨后不舒服、胸闷等症状。虽然吃药可以暂时缓解，但停药后症状又反复出现，令人十分苦恼。那么，应该如何防止症状复发，药真的不能停么？ 喂食管反流病是一种慢性疾病，治疗不能一蹴而就研究显示，停药半年后80%-90%的胃食管反流病患者会复发。几乎所有的重度食管炎患者停药1年内都会复发。胃食管反流病复发率如此之高是因为反酸、烧心等症状的出现是由于胃食管本身功能出现了问题，而服药只能通过减少反流物的酸性来减少食管受到的刺激，暂时缓解症状。但因为胃食管的功能没有恢复正常，返流并没有减少，所以用药不能一劳永逸，不可能用一段时间的药就能把胃食管反流病完全治好，永远不复发。 防复发，持续服药很重要治疗胃食管反流病首选质子泵抑制剂，通过抑制胃酸分泌减少反流物对食管刺激。初始阶段需要每天服药1次，持续八周，而不能只在难受的时候吃，不难受就不吃。因为如果早期没有规范的药物治疗，症状不能得到有效控制，不舒服的时间也会拖得很长，最后用的药量并不少，效果却不好。在初始治疗之后，要根据内镜检查结果制定后续的服药方案。无食管炎和轻中度食管炎患者可在初始服药八周后，进行按需治疗。严重反流性食管炎患者，也就是反流物导致食管粘膜严重破损的患者，建议在初始服药八周后坚持服用质子泵抑制剂每天1次。研究显示，存在食管炎的患者服用质子泵抑制剂6个月后，81%的患者可维持食管黏膜的愈合状态。 防复发，从改变生活习惯做起生活中很多因素可以诱发症状导致复发，所以在治疗的同时要注意养成良好的生活习惯，包括：避免吃得过饱或过快，避免饭后马上躺下，尽量少吃高脂肪食物，少吃甜食，少饮，容易诱发反流的饮品，如碳酸饮料、咖啡、浓茶等，睡前三小时禁食、禁水，忌烟戒酒。另外，要注意的是餐后做适量的运动有助于减少胃食管反流。但是，如果餐后做剧烈运动，尤其会加增加腹腔压力的运动，反而会加重反流。胃食管反流病的初始阶段要持续服用，药不能停。初始治疗后需根据内镜检查结果进行维持治疗，同时要注意养成良好的生活习惯。

定义：胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（refluxesophagitis，RE），以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。?难治性GERD目前尚无公认的定义，目前中国共识推荐的GERD疗程至少为8周，经中国GERD专家组投票表决，考虑可将难治性GERD定义为：采用双倍剂量的PPI治疗8-12周后，烧心和（或）反流等症状无明显改善。 原因：PPI治疗无效原因众多，首先需检查患者的依从性，优化PPI的使用。引起难治性GERD的病因很多，主要包括：①持续的酸反流（不正确的用药时间，患者的用药依从性差，病理性酸反流，PPI快代谢，高分泌状态，解剖异常如巨大食管裂孔疝等）；②持续的胃或十二指肠非酸反流；③食管黏膜完整性持续被破坏；④对酸、弱酸和（或）气体反流的食管高敏感性。在GERD治疗中，对PPI治疗依从性差的患者并不少见，因此，对所有PPI治疗失败的患者在进一步检查前都应进行依从性评价。当PPI治疗效果不佳时，换用另一种PPI似乎是较为可行的方法。 治疗：先予以初始经验性处置（改变生活方式、优化PPI有效控制胃酸），可以考虑给予心理治疗、内脏疼痛调节剂等治疗。若反流监测提示难治性GERD患者仍存在与症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗瞬间下食管括约肌松弛治疗（tLESR）。巴氯芬是目前唯一可用的有助于减少tLESR,从而改善GERD症状的药物，但因其耐受性差而应用受限。小样本的研究发现，巴氯芬还可以减轻难治性反流诱发的慢性咳嗽症状。不建议对非酸反流者行手术治疗。

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（refluxesophagitis，RE），以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。 内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实。目前用于GERD的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、注射或植入技术和内镜腔内胃食管成形术3类。其中射频治疗和经口不切开胃底折叠术（TIF）是近年来研究的热点。 有研究显示射频治疗可减少PPI的用量，且有效改善临床症状，提高生活质量。但这些研究均缺乏长期随访的结果。此外，大部分患者术后虽然症状改善，但仍有反流症状，术后仍需使用PPI，而PH监测参数和食管炎愈合率等客观指标改善不明显。因此，射频治疗的长期有效性仍需进一步的研究证实。TIF是近年来新兴的内镜下抗反流手术，近期发表的一篇随机、多中心、交叉对照研究纳入63例GERD患者，结果显示在术后6个月，手术组症状缓解率和食管炎愈合率均优于高剂量PPI组。但其长期疗效仍需进一步的研究证实。2013年ACG发布的胃食管反流病诊治指南不推荐内镜治疗或经口无切口胃底折叠术用来替代内科或传统手术治疗。

很多患者在初步诊断为胃食管反流病后被医生建议做胃镜检查，考虑到胃镜检查会 带来一些不适，“胃镜检查能不能不做？”成为很多患者心中的疑问，那么医生究竟是 如何诊断胃食管反流病，做胃镜检查又有什么作用呢？ 1. 诊断胃食管反流病需确定症状是由反流引起 一般存在频繁发生的烧心或反流症状并影响到日常生活即可怀疑为胃食管反流病。 但症状毕竟是患者主观描述未必准确。同时，这些症状也不一定由胃食管反流引起。因 此，后续的检查就很重要。24 小时反流监测是真正能了解患者症状与反流关系的检查， 但这类检查设备比较贵，不是很普及。还有一种比较简单的方法叫做诊断性治疗。即首 先每天服用质子泵抑制剂持续两周，如果症状改善则患者很可能患有胃食管反流病，后 续可继续服药。那么我们为什么要做胃镜呢？ 2. 胃镜检查作用之一：判断胃食管反流病的严重程度 其实胃食管反流病有两种类别，一种是只有症状没有食管炎，另一种是存在糜烂性 食管炎，也就是说食管在胃食管反流物的长期攻击下“受伤了”。而糜烂性食管炎也分 为四种不同的严重程度，通过胃镜检查可以观察到患者是否存在食管炎以及食管炎的严 重程度。比较严重糜烂性食管炎患者更易复发，需要更加积极的长期治疗。 1. 胃镜检查作用之二：找出潜在的食管癌患者 胃食管反流病可能发展为食管癌，但这需要经历几个阶段：首先从胃食管反流到食 管炎，然后从食管炎到食管癌前病变，最后从食管癌前病变到食管癌。胃镜检查的作用 就是找出在这个过程中正在走向或刚刚走到食管癌的患者，进行及时的治疗。我国是食 管癌和胃癌的高发国家。一项广州地区的研究显示，在 469 例存在典型反流症状的患者 中进行胃镜检查，发现 4 例患有食管癌或胃癌的患者。 总之，诊断胃食管反流病不能仅靠症状，诊断性治疗是一种简单的确诊方法。同时， 胃镜检查在我国已广泛开展且成本较低，对于判断胃食管反流病的严重程度以及识别潜 在的食管癌患者很重要。

2013美国GERD诊治指南定义是：由胃内容物反流人食管或以上部位，进入口腔(包括咽部)或肺引起的症状或并发症。GERD可分为非糜烂性反流病(NERD)和糜烂性反流病(ERD)。NERD系指存在反流相关的不适症状,?但内镜下未见BE?和食管黏膜破损。EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出了明确的EE分级标准,?根据内镜下食管病变的严重程度分为A～D?级。BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。GERD是消化道异常蠕动，属于动力障碍性疾病，是抗反流防御机制降低和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。?下面来了解抗反流防御机能降低? 1屏障结构功能下降?抗反流屏障是指在食管和胃交界处的解剖结构，包括食管下括约肌(LES)、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最重要的是LES的功能状态。LES是功能性括约肌，在胃和食管下端的连接处，该处静息状态时压比胃内压高，维持张力性收缩，起到防止胃内容物逆流进入食管的高压屏障作用。 2食管清除功能下降?食管清除基本依靠食管的蠕动和唾液中和来完成。通过食管蠕动可以清除大约90%的反流物；站立时食管体部蠕动将唾液稀释的食物依靠重力作用推进胃内消化，但睡眠状态下，食管体部蠕动减慢，吞咽功能减弱，重力作用下降，导致部分反流物残留在食管内导致食管炎。 3食管黏膜屏障功能降低??反流物进入食管后，食管还可以凭借食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮功能，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。当上述防御屏障受损伤时，可致食管炎发生。

2013美国GERD诊治指南定义是：由胃内容物反流人食管或以上部位，进入口腔(包括咽部)或肺引起的症状或并发症。GERD可分为非糜烂性反流病(NERD)和糜烂性反流病(ERD)。NERD系指存在反流相关的不适症状,?但内镜下未见BE?和食管黏膜破损。EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出了明确的EE分级标准,?根据内镜下食管病变的严重程度分为A～D?级。BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。GERD是消化道异常蠕动，属于动力障碍性疾病，是抗反流防御机制降低和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。下面来了解食管黏膜攻击作用?? 1反流物对食管黏膜损害??GERD患者食管黏膜的损伤包括直接损伤和免疫介导损伤。一方面，当胃酸和胃蛋白酶、胆汁酸侵蚀食管黏膜上皮时，可以降解黏膜连接蛋白，破坏黏膜屏障，损伤食管黏膜细胞表面蛋白。另一方面，当反流内容物刺激食管黏膜时，导致炎细胞浸润，炎性因子释放，引起炎性因子介导的黏膜损伤。? 2胃十二指肠功能失常，胃潴留扩张、食物排空延时、高胃酸状态及十二指肠胃碱返流等因素也可引起返流性食管炎。研究表明，约半数GERD患者有胃排空障碍，导致胃潴留引起胃内高压，减退食管平滑肌收缩功能，进而诱发TLESR,最终出现反流现象。

2006年中国胃食管反流病共识意见定义是：系指胃内容物反流入食管,?引起不适症状和(?或)?并发症的一种疾病。GERD可分为非糜烂性反流病(NERD)?、糜烂性食管炎(EE)?和Barrett食管(BE)?三种类型,?也可称为GERD?相关疾病。下面来了解胃食管反流病的发病机制的其他因素：? 妊娠、婴儿、肥胖、硬皮病、糖尿病、腹腔积液等因素也可引起胃食管反流。? 1、HP感染??幽门螺杆菌感染与胃炎胃癌的相关性已有明确定论，但与GERD相关性尚无明确定论。学者研究结论众说纷纭，有研究显示HP感染可能与胃食管反流病发生有关，且HP可能在GERD发生中起保护作用。也有研究显示根除HP并不会显著增加或减少胃食管反流病的发病率,?提示HP可能既不具有对胃食管反流病的保护作用,?也不具有加重胃食管反流病的作用,?HP与胃食管反流病无明显相关性。相反观点认为HP感染不会导致GERD的发生，最近一项前瞻性临床试验也证明了根除HP并不会影响GERD的发病和病程。2013年ACG指南不推荐GERD患者筛查幽门螺杆菌(Hp)，抗Hp治疗不需要常规作为抗反流治疗的一部分。? 2、社会精神因素?各种不良生活习性和环境压力均可引起食管敏感性增高，使正常酸反流水平的GERD患者产生烧心等症状。研究发现，老年胃食道反流病患者反流症状的严重程度与抑郁、焦虑等不良情绪的程度相关，心理治疗可以很好的缓解患者的主观临床症状。同时有研究表明焦虑和抑郁也可导致GERD消化外症状。